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美肌ハーブティーのご注文

その都度ブレンドしてお客様に合ったハーブティーをお届けするために
アンケートのにもお答え下さい。

ご希望のハーブティー ￥８３００（消費税、送料込み）
お　　　名　　　前
性　　　　　　 別 女性　　 男性
年 　　 　　 　齢 　歳
郵 　便 　番 　号 例）100-0000
ご　　　住　　　所
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メ ー ル ア ド レ ス
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ア　ン　ケ　ー　ト
体調 良い 普通 やや悪い 　　 悪い
疲労 良い 普通 やや悪い　 　 悪い
睡眠 良い 普通 やや不眠　 　 不眠
精神 良い 普通 やや不安定　 不安定
血圧 高い 普通 低い
そのほか伝えたい事があればご記入下さい。